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Antragsverfahren Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung wurde 1995 ins Leben gerufen, um Menschen für das Risiko „Pflegefall“ abzusichern. Dieses Risiko kann Personen jeden Alters treffen, allerdings tritt eine Pflegebedürftigkeit häufig erst im höheren Lebensalter auf. Die Pflegeversicherung ist unterteilt in die gesetzliche und private Pflegeversicherung, die Leistungen für die Versicherten sind in der Regel gleich. Die Pflegeversicherung wird nicht selten auch als „Teilkaskoversicherung“ bezeichnet, da die gesetzlich vorgegebenen Leistungen den Versorgungsbedarf nicht vollständig decken. 

Ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, wenn:

  • die Person in einer gesetzlichen oder privaten Kranken- und somit Pflegekasse versichert ist,
  • Pflegebedürftigkeit vorliegt.

 

Begriff der Pflegebedürftigkeit (§14 SGB XI)

Dies trifft auf Personen zu, die auf Dauer (voraussichtlich für mindestens 6 Monate) gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die folgenden sechs Bereiche/Module:

- Mobilität (Wichtung 10%)
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Wichtung 15 %)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Wichtung 15%)
- Selbstversorgung (Wichtung (40%)
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Wichtung 20 %)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Wichtung 15%)

 

Bewertungssystematik – Punktesystem

In allen sechs Modulen werden verschiedene Kriterien beurteilt und bepunktet und führen zu einem Punktwert pro Modul. Aus diesen Werten erfolgt die Umrechnung in gewichtete Punktwerte pro Modul, bei den Modulen 2 und 3 fließt der höher gewichtete Wert in das Endergebnis ein. Die Summe der gewichteten Punktwerte ergibt den Gesamtpunktwert, welcher auf einer Skala zwischen 0-100 liegt.

 

 

Einsteilung in die Pflegegrade:

Pflegegrad 1

geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 12,5 bis unter 27 Punkte

Pflegegrad 2

erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 27 bis unter 47,5 Punkte

Pflegegrad 3

schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 47,5 bis unter 70 Punkte

Pflegegrad 4

schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 5

schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung, 90 bis 100 Punkte

Liegen die entsprechenden Voraussetzungen vor, kann mit einem Anruf bei der Krankenkasse, bei der auch die zuständige Pflegekasse angegliedert ist, das Antragsverfahren in Gang gesetzt werden.

Die Pflegekasse schickt das Pflegeantragsformular zu, dieses muss ausgefüllt an die Pflegekasse zurück gesandt werden. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse den medizinischen Dienst der Kranken- und Pflegekassen (MDK) mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit des Antragstellers. Die Mitarbeiter des MDK melden sich zu einem Besuch an, die Begutachtung erfolgt grundsätzlich dort, wo der Antragsteller lebt (Häuslichkeit oder Pflegeheim). Auf der Basis des Gutachtens erteilt die Pflegekasse den Pflegegrad und teilt diesen in einem Bescheid mit. Von der Antragstellung bis zur Bescheiderteilung dürfen maximal fünf Wochen vergehen.